דליפת שתן

טיפול שמרני– מתבצע בשלב הראשון בעזרת פיזיותרפיה לרצפת האגן שמחזקת את מערכת התמיכה של השרירים, רצועות רצפת האגן וצינורית השתן ובכך מסייעת במניעת דליפה במאמץ במקרים הקלים. הפיזיותרפיה נעשית באופן פרטני או קבוצתי, ולעיתים נעזרים גם במכשיר ביופידבק או בגירוי חשמלי לחיזוק שרירי רצפת האגן. פיזיותרפיה יעילה בשיפור של המצב בכ-30%-40%. יש צורך להתמיד בהפעלת שרירים נכונה לאורך החיים כדי לשמר את התוצאות.

במצבים בהם נכשל הטיפול הפיזיותרפי והדליפה נמשכת, נשים יכולות לבחור בין שימוש בעזרים שונים כגון טמפונים מיוחדים (Poise Impressa, Revive), פדים או חיתולים אל מול ניתוח אשר מתקן בהצלחה רבה את דליפת השתן.

תיקון ניתוחי לדליפת שתן במאמץ

הניתוח נקרא TVT) Tension Free Vaginal Tape) ונחשב לניתוח פשוט, קצר, לא מסובך, עם שיעורי הצלחה גבוהים ותחלואה מינימלית. הניתוח מוכר היטב ועל פי הספרות רפואית הוא הניתוח המומלץ ביותר לטיפול בדליפת שתן במאמץ.
במהלך הניתוח מונח סרט (מתלה) העשוי רשת פוליפרופילן תחת צינורית השתן, שמעניק חיזוק למנגנוני התמיכה של צינורית השתן. קיימות כמה גרסאות של הניתוח השונות זו מזו באופן ובמיקום שבו מונח הסרט במעבר דרך המפשעה (TVT-O), או במעבר מאחורי עצם החיק (TVT EXACT). ההחלמה מהניתוח קלה ושיעורי הצלחת הניתוח נעים בין 85-90% ונשמרים לשנים ארוכות.
משך זמן הניתוח הוא כ-40 דקות והוא מצריך יממת אשפוז בבית החולים. למחרת יום הניתוח ניתן לחזור הביתה עם הנחיות לחזרה לשגרת חיים רגילה, למעט הימנעות מפעילות ספורטיבית, הרמת משאות כבדים ויחסי מין למשך כ- 6-8 שבועות.

כיום קיימים טיפולים חדשניים נוספים אשר נותנים מענה טוב לדליפת שתן קלות במאמץ והם:

טיפול בלייזר וגינלי לתיקון דליפת שתן, הלייזר מחדש ומחזק את רקמת הקולגן ואת הרירית בקיר העליון של הנרתיק ותחת צינורית השתן ומשפר את דליפת השתן במאמץ בכ- 40-60%. הטיפול יעיל במקרי דליפת שתן קלים. הפעולה אורכת כ-20 דקות, היא איננה כרוכה בכאבים משמעותיים ובסיומה ניתן ללכת הביתה. בסוג טיפול זה נדרש לבצע סדרה של בין 3-4 טיפולים ברצף, ולאחר מכן טיפולי אחזקה מידי שנה לפי הצורך.

הזרקות לשופכה (Bulking Agents), הזרקת חומר ג’לטיני הנחשב חומר מילוי גמיש המורכב ברובו מים ומוזרק בעזרת ציסטוסקופ (צינור עם מצלמה קטנה) דרך צינורית השתן. החומר שמוזרק מיצר את חלל צינורית השתן ובכך מקל על אירועי דליפת השתן במאמץ. הפעולה נעשית בטשטוש או בהרדמה מקומית, ובסיומה ניתן ללכת הביתה ללא אשפוז. שיעור השיפור בדליפה במאמץ נע בין 60-70%. יש צורך במספר הזרקות עוקבות לצורך הצלחת הטיפול.

דליפת שתן בדחיפות ושלפוחית רגיזה

שלפוחית רגיזה, היא מכלול של תסמינים המאופיינים בדחיפות ותכיפות של השתנה עם או ללא דליפת שתן. מדובר למעשה בתסמונת שיש לה השלכות קשות על המטופלים הסובלים ממנה ועל איכות חייהם, החל ביציאה לעבודה והימצאות בה, הפרעה בפעילות חברתית, טיולים, מפגשים חברתיים, הפרעה בתפקוד המיני ואף עלייה בתמותה כתוצאה מנפילות ושברים במהלך הניסיון להגיע לשירותים בזמן. חלק מן ההשלכות על איכות חייהם של המטופלות הינן תחלואה נוספת ומידור חברתי המוביל לדיכאון ובדידות ואף השלכות כלכליות הבאות לכדי ביטוי בהוצאה כספית גבוהה על מוצרי ספיגה.

התסמונת מאופיינת בצורך פתאומי עז למתן שתן, הרגשה של -“דחוף דחוף..” וקושי בהתאפקות. בנוסף קיימת גם הליכה מוגברת ותכופה לשירותים במהלך היום או הלילה וההגדרה בספרות המקצועית לתכיפות הנה מעל 8 פעמים ביום או מעל פעם אחת בלילה. תסמונת השלפוחית הרגיזה יכולה להופיע עם או ללא דליפת שתן כאשר 37% מהמקרים מלווים בדליפת שתן.

מבחינת שכיחות, התסמונת פוגעת בכ-16% מכלל האוכלוסייה בגילאי 55 ועולה בשכיחותה עם העלייה בגיל לכדי 40% מעל גיל 75.

ואולם, ב-90% מהמקרים המדווחים איננו יודעים מהו הגורם לתסמונת ורק ב-10% מן המקרים היא מופיעה כמשנית למחלות אחרות, למשל- סוכרת, יתר לחץ דם, גירוי מקומי, דלקות חוזרות בשתן, ניתוחים, צניחת אברי רצפת אגן, מיני הפרעות בתקשורת עצב שריר, ירידה באסטרוגן ויובש נרתיקי. אבחנת התסמונת מחייבת שלילת מצב פתולוגי או מטבולי ושלילה של הפרעות אחרות בשלפוחית, דוגמת סרטן בשלפוחית, דלקות ועוד.

אבחון: שלפוחית רגיזה הינה אבחנה קלינית בעיקרה. השיח עם המטופל מתמקד במשך הזמן שנמשכת הבעיה, כיצד היא משפיעה על איכות החיים והאם ישנן מחלות רקע (מאחר ויש כאלו המגבירות את הצורך לשירותים או מגבילות טיפול תרופתי). מידע זה הינו חלק חשוב לצורך האבחון.

האנמנזה הנכונה היא בבחינת אבן יסוד בזיהוי התסמונת ובטיפול בה לאחר מכן, בדיקה גופנית הכרחית על מנת לשלול צניחת איברים, בעיה עצבית או הפרעות מבניות אחרות. בנקודה הזו, שלילת “דגלים אדומים” הנה הכרחית עוד לפני ביצוע ההליך הטיפולי. כאבים במתן שתן, דלקות חוזרות, קושי בריקון שלפוחית, הפרעה מבנית משמעותית ועוד, הן דוגמאות לאותם דגלים אדומים שמשמשים אותנו באנמנזה. בנוסף, יש לזהות סיבות הפיכות לדליפת שתן בעיקר באוכלוסיית המבוגרים כמו מצב הכרתי, תרופות הגורמות להשתנת יתר, הגבלה בתנועה ועוד.

הגישה הטיפולית בשלפוחית רגיזה

טיפול התנהגותי שמרני: הגישה הראשונית בטיפול בשלפוחית רגיזה היא קודם כל שינוי באורחות החיים, שינוי התנהגותי הכולל פעילות גופנית, הפחתת משקל, שינוי בדיאטה הכולל הפסקת צריכה של תה, קפה, שוקולד, אלכוהול, משקאות תוססים, חומרים משמרים, חומציים ומלח, הגבלת נוזלים לפני השינה, הפסקת עישון ואיזון סוכרת. בנוסף, אימון ותרגול של שלפוחית השתן הכולל תרגול הסחה ודחיית זמני השתנה, ובנוסף תרגול שרירי רצפת האגן הראו שיפור משמעותי בתוך פרק זמן של כמה שבועות. אם קיים צורך בטיפול תרופתי, אזי אנחנו מתקדמים לשלב השני בטיפול – הטיפול התרופתי.

הטיפול התרופתי בשלפוחית רגיזה: הטיפול התרופתי מבוסס על תוספת אסטרוגן לנרתיק ובנוסף שילוב של תרופות הגורמות להרפיית שריר שלפוחית השתן, ובכך לעלייה של נפח השלפוחית לפני תחושת הדחיפות להשתין.

הקו הראשון לטיפול התרופתי כיום הן תרופות אנטי-מוסקריניות (אנטי-כולינרגיות) ותרופות בטא 3 אגוניסטיות. התרופות גורמות להגדלת נפח השלפוחית וירידה בתדירות ההליכה לשירותים.
ואולם, מאחר והשכיחות של הופעת שלפוחית רגיזה עולה עם הגיל, פורסמו לאחרונה כמה מחקרים שמציינים כי יש לנקוט משנה זהירות בקרב אוכלוסיית המבוגרים הנוטלת מספר רב של תרופות: מחקר FORTA 2018, וקריטריוני Beers 2019 . בכל אופן- יש להיוועץ באורוגניקולוג מומחה על מנת להתאים את הטיפול המיטבי עבור כל מטופל.

טיפולים מתקדמים בתסמונת השלפוחית הרגיזה

הזרקת בוטוליניום טוקסין לשלפוחית השתן: במקרים של חוסר הצלחה בטיפול שמרני ותרופתי, ניתן להשתמש ברעלן הבוטוליניום טוקסין, הגורם לשיתוק חלקי של שריר השלפוחית ובכך להקלה באירועי ההתכווצות של השריר והדליפה הספונטנית. הזרקת הבוטוליניום טוקסין מתבצעת בעזרת פרוצדורה הנקראת ציסטוסקופיה (הסתכלות עם מצלמה קטנה לשלפוחית השתן) והזרקה בנקודות מפוזרות על גבי שריר השלפוחית. הפעולה נעשית בטשטוש, במסגרת אשפוז יום, ובסיומה ניתן להשתחרר הביתה.

קוצבים חשמליים: במקרים עקשניים לטיפול ניתן לטפל בשלפוחית רגיזה באמצעות קוצב חשמלי חיצוני (PTNS) או בהשתלת קוצב בעמוד השדרה (SNS), שמאזנים את הפולסים החשמליים המגיעים לשלפוחית השתן וממתנים את התכווצותה הבלתי תקינה.